2026年5月17日16时05分，位于晋宁区工业园区二街片区的云南云宜生生物科技有限公司粉剂水溶肥生产车间内发生一起事故，造成一人受伤、经抢救无效于5月21日13时30分死亡。

昆明市晋宁区应急管理局接报后，值班领导带领相关人员立即赶赴现场进行应急处置，并及时将事故基本情况向昆明市应急管理局、晋宁区人民政府上报。

昆明市晋宁区人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，批复由区应急局、区政府办、市公安局晋宁分局、区卫生健康局、区总工会、二街镇组成事故调查组，邀请了区纪委区监委派驻区政府办纪检监察组、区检察院派员参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查询问、查阅资料和分析论证，查清了事故经过、事故原因、事故损失和事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理，并针对事故原因及暴露出的突出问题及教训提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，晋宁二街云南云宜生生物科技有限公司“5·17”事故，是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，机器设备检维修不落实，导致“电机”坠落砸伤作业人员，造成1人死亡的一起一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南云宜生生物科技有限公司（以下简称：云宜生公司）于2022年12月13日成立，统一社会信用代码：91530115MAC42XXXXX；法定代表人：蒙某某；企业类型：有限责任公司；经营住所：云南省昆明市晋宁区工业园区XXXX；经营范围：生物有机肥料研发、复合微生物肥料研发、肥料销售等；公司现有员工12人。

云宜生公司任命余某某（男、汉族，身份证号：5322241964112XXXXX）为总经理，负责公司的安全管理、生产、销售等工作。余某某组织制定公司各类安全管理规章制度、牵头参与员工的安全教育培训、每月召开安全生产例会、定期组织公司内部开展隐患排查并监督隐患整改情况。

（二）事故发生单位安全管理情况

云宜生公司任命余某某为公司安全负责人、黄某某为安全总监、穆某某为安全员，公司日常的安全生产管理工作由余某某负责。云宜生公司编制安全制度汇编，建立全员安全生产责任制，明确各岗位安全生产职责，制定包括特殊作业管理制度与安全操作制度、风险分级管控与隐患排查治理制度在内的15项安全管理制度；其中的《设备检维修作业安全管理规定》明确了检维修设备的范围以及检维修作业时的安全管理；通过查阅公司内部《粉剂设备检查表》发现对螺旋给料机检查的内容包括1.轴承、2.链条、3.链轮、4.减速机、5.电机、6.螺旋叶片，最近的检查表内未发现该设备存在问题。

（三）事故发生经过

2026年5月17日13时许普某某、魏某某、许某某、施某一同在粉剂水溶肥生产车间作业，该车间生产粉剂水溶肥，主要生产工艺是将外购的原材料进行物理混合，采用破碎机将尿素破碎后与其他原材料进行混合，混合后进行分装。当天普某某负责接包、魏某某负责查看物料混合情况、施某和许某某负责投料，作业过程中功率为2000W的电机带动螺旋给料机将料仓内的物料输送至计量秤进行称量，此阶段螺旋给料机会产生震动；16时05分，带动螺旋给料机的电机整体断裂坠落，砸中下方正在接包作业的普某某，导致普某某现场昏迷，当班作业人员合力将伤者普某某抬出生产车间抬至公司私家车上，穆某某拨打120急救电话，黄某某驾驶车辆护送伤者与救护车会合，会合后随即将伤者普某某抬至救护车内送往晋宁区人民医院进行抢救，5月21日13时30分普某某因伤势过重（颈椎断裂），抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于云南省昆明市晋宁区工业园区二街片区云南云宜生生物科技有限公司粉剂水溶肥生产车间，该车间由东向西设置共有两条独立生产线，其中位于车间西侧的生产线装置周围设置警戒线，该生产线由工字方钢搭接构筑，该装置北侧外搭接一物料提升机、主体部分为上、中、下三层，主要设备分别由混料斗、粉料机、包装称重设备、螺旋机、电机、减速机等构成。其中，中层部分设置有称重设备、螺旋机、电机、减速机等设备。该层周围设置有防护栏杆，其操作平台长4.3米×宽2.97米，一块长0.85米×宽0.59米不锈钢板斜放于栏杆内侧，经测量该板材与设置固定电机处观察口大小一致，位于称重气缸周边3道不锈钢铁门均为0.89米×0.59米已被拆除放置靠于栏杆内侧；电机、减速机固定架整体部位断裂，其上方悬挂有链条一根。一连接有电线的电机与减速机连体部分掉落于距地面落差为3米的输送带上方，有断裂痕迹，其质量为24.7千克，掉落物体表面痕迹与上方固定电机底座断裂面痕迹相符，与下方接料处呈中空垂直状态（中空：长0.5米×宽0.5米、高3米），掉落电机旁边一条包装袋内装有物料且与出料漏斗相连接，掉落电机下方地面有血迹且堆放多袋粉状物料。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者，普某某，男，汉族，57岁，住址：云南省昆明市晋宁县二街镇XXXX，身份证号：5301221968092XXXXX，系云宜生公司从业人员（工种：普工）。事故造成直接经济损失139.98万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，穆某某于16时08分拨打120急救电话，之后将事故信息汇报总经理余某某，余某某得知消息从昆明赶往昆阳并要求穆某某暂停车间内人员作业，保护事故现场，全力救治伤员；同时余某某将事故信息汇报政府部门。晋宁区应急管理局接到事故信息并核实情况后，将事故基本情况分别向昆明市应急管理局和晋宁区人民政府进行报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，魏某某、许某某、普开顺合力将伤者普某某抬出生产车间抬至公司私家车上，随后穆某某拨打120急救电话，黄某某驾驶车辆，穆某某、许某某、魏某某一起护送伤者与救护车会合，16时20分车辆与120救护车会合，随即伤者普某某被抬至救护车内送往晋宁区人民医院进行抢救。

收到事故信息后，晋宁区应急管理局、二街镇、园区管委会相关人员及时赶到事故现场，向企业人员了解事故情况，责令企业保护事故现场，区应急局向企业下达《现场处置措施决定书》，要求企业立即停工停产，第一时间联系死者家属并积极做好医疗救治工作。     

（三）医疗救治和善后情况

2026年5月17日伤者普某某被送至晋宁区人民医院ICU进行救治，医院检查发现普某某脊椎断裂，之后几天依靠氧气呼吸机维持呼吸、药物维持血压；5月21日，普某某因伤情过重医治无效死亡。

2026年5月21日，云南云宜生生物科技有限公司和死者家属达成赔偿协议，赔付家属139.98万元，家属情绪稳定，未出现社会不稳定情况。                    

（四）事故应急处置及评估情况

调查组认为本起事故涉及的单位在应急处置方面，均能按照国家、行业及地方应急处置要求开展相关工作。  

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

云宜生公司粉剂水溶肥车间生产作业过程中，将料仓内的物料输送至计量秤时，功率为2000w的螺旋给料机部件（电机）整体断裂坠落，砸中员工普某某致其受伤后死亡。

（二）昆明市晋宁区人民医院病情诊断证明

伤者普某某，于2026年5月17日因“重物砸伤头颈部致呼之不应1小时余”入院治疗，临床诊断显示：1.脊髓损伤；2.神经源性休克；3.颈椎骨折C3；4.颈椎多处骨折（C2、C6骨折）；5.枕骨骨折；6.颈椎滑脱等。

5月21日家属放弃治疗，伤者普某某出院，情况为神志昏迷，持续呼吸机辅助呼吸持续泵入血管活性药物维持血压，颜面部肿胀明显，双侧眼眶瘀青等；13时30分，普某某因颈椎断裂损伤死亡。

（三）间接原因分析

1.云宜生公司安全隐患排查不到位。未严格落实机器检维修制度，未认真开展机器设备的隐患排查和保养维护，在日常开展设备检维修过程中检查范围虽涵盖坠落电机，但未发现坠落电机存在陈旧性裂痕且周身附着粉尘。

2.云宜生公司未制定《粉尘清扫管理制度》。企业未及时清理机器设备表面附着粉尘，导致螺旋给料机部件（电机）周身附着大量粉尘且有腐蚀痕迹。

3.云宜生公司现场安全管理不到位。作业过程中未督促员工按要求佩戴劳动防护用品，事故发生时车间内四名员工均未佩戴安全帽。

4.云宜生公司教育培训不到位。企业对员工三级安全教育培训落实不力，员工对作业环境中设备坠落等重大危险因素缺乏基本辨识能力和规避意识，未能有效教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

云宜生公司安全生产主体责任落实不到位，未严格开展机器设备检维修工作；隐患排查治理制度执行不力，未能及时发现并消除事故隐患；未针对企业自身情况制定《粉尘清扫管理制度》，导致机器设备附着大量粉尘；从业人员安全教育培训工作落实不力，三级安全教育流于形式，从业人员安全意识和风险辨识能力不足。

（二）事故单位相关责任人员

1.云宜生公司主要负责人余某某，未针对车间粉尘聚集场所组织制定并实施《粉尘清扫管理制度》；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除机器设备存在的生产安全事故隐患。

2.云宜生公司安全总监黄某某，组织本单位安全生产教育培训不到位；排查生产安全事故隐患工作开展不彻底，未发现作业现场存在的安全事故隐患。

3.云宜生公司普工普某某，在作业过程中安全意识淡薄，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，对作业环境中设备坠落风险辨识不足，在事发时处于电机坠落轨迹范围且未能及时规避，其自身未尽到合理的安全注意义务。

五、监管部门履职情况

（一）晋宁区应急管理局

区应急局督促指导该企业严格按照安全生产“三同时”相关标准及规范要求，完成项目建设、安全设施配套及验收等相关工作；2026年3月26日区应急局邀请行业专家对企业化工生产装置和安全管理情况开展专项安全检查，排查生产现场、设备运行、作业管理等方面问题，累计发现并督促整改各类安全隐患35项，同时针对性指导企业完善安全生产管理制度、岗位操作规程，规范企业生产现场安全管理，提升企业运营水平。

（二）二街镇人民政府

二街镇2026年初制定下发《昆明市晋宁区二街镇人民政府关于开展二街镇岁末年初安全生产大检查工作的通知》，围绕危险化学品、工贸等多个行业领域开展安全生产大检查工作。2026年至今组织行业领域职能部门、辖区各企业召开各类安全生产会议7次，组织培训企业主要负责人、安全管理人员共计130人次，截至目前摸排检查企业共计184家，查出问题隐患均已要求企业整改闭环。  

六、对有关责任人员和责任单位的处理

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

普某某，男，群众，云宜生公司普工。普某某在作业过程中安全意识淡薄，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，对作业环境中设备坠落风险辨识不足，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于其在事故中死亡，不予追究法律责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚

1.余某某，男，中共党员，云南云宜生生物科技有限公司主要负责人。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对本起事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由晋宁区应急管理局对其进行行政处罚。

2.黄某某，男，群众，云南云宜生生物科技有限公司安全总监。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，对本起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由晋宁区应急管理局对其进行行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚

云宜生公司，未严格开展机器设备检维修工作；隐患排查治理制度执行不力，未能及时发现并消除事故隐患；未严格督促从业人员按要求佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由晋宁区应急管理局对其进行行政处罚。

（四）其他处理

云宜生公司安全员穆某某，事发当天未严格督促粉剂水溶肥生产车间内员工按要求佩戴劳动防护用品，未严格落实安全员的现场监督管理职责，云宜生公司依照内部管理规章制度对其进行处理，处理结果报晋宁区应急管理局备案。

七、事故整改和防范措施

（一）云南云宜生生物科技有限公司要深刻吸取事故教训，压紧压实安全生产主体责任。严格落实企业主要负责人第一责任人职责，企业主要负责人要根据实际建立健全并落实《粉尘清扫管理制度》，强化日常安全监督考核与现场安全管理，督促从业人员按要求佩戴劳动防护用品，杜绝重生产、轻安全思想，层层压实安全管理责任，全面提升企业安全管理水平。

（二）云南云宜生生物科技有限公司要落实隐患排查治理长效机制。严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，常态化开展全方位、全覆盖安全隐患排查；加强对厂内机器设备的维修、保养，并如实记录机器设备的维修、保养、检测等相关内容。

（三）云南云宜生生物科技有限公司要规范开展安全教育培训工作。严格执行三级安全教育制度，加强员工的基础安全教育培训，特别是岗位基本安全技能、操作技能培训，增强员工意识和自我防范保护能力；企业的安全责任人应定期组织并参与安全检查、召开安全例会等安全管理活动，并做好记录。

（四）区应急局、二街镇要切实履行行业、属地监管职责，跟踪涉事企业整改落实，复核设备检修、隐患整改、教育培训、制度完善情况，确保整改见底见效，同时要常态化开展安全教育，针对机械设备检维修、机械伤害防范开展警示培训，提升相关人员的风险辨识和安全管理能力；严格履行安全生产行业监管职责，加强对辖区内各企业机械设备检维修情况的检查，严厉查处设备带病运行、隐患瞒报、违规操作等违法行为，倒逼企业合规管理，同时以本次事故为典型，强化事故警示教育与行业风险预警，剖析事故诱因，杜绝麻痹思想。