根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关规定，现将申请医保定点准入条件告知如下：

一、医疗机构

（一）申请医保定点医疗机构范围

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

4.独立设置的急救中心;

5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

6.养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

（二）申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1.正式运营至少3个月;

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

3.主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（三）提交申请资料内容

1.定点医疗机构申请表;

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

（四）资料受理核验

医保经办机构在收到申请材料后5个工作日内进行初步审核，审核标准如下：

1.材料是否齐全，需涵盖上述要求提交的所有材料；

2.材料填写是否规范，申请表内容是否完整、准确，复印件是否清晰并加盖单位公章；

3.若材料不齐全或填写不规范，一次性告知申请单位需补充内容；若材料齐全且符合规范，则进入下一环节。

（五）申请评估

初步审核通过后，医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

（六）评估结果运用

1.评估结果分为合格和不合格。由医保经办机构将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

2.对于评估合格的，医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，明确双方权利、义务和责任。医保经办机构向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。同时，向同级医疗保障行政部门备案。

3.对于评估不合格的，告知理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（七）不予受理定点申请情形

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

3.未依法履行行政处罚责任的;

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

二、零售药店

（一）申请医保定点零售药店范围

取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　1.在注册地址正式经营至少3个月;

　　2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

　　3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

　　4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

　  6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）提交申请资料内容

　　1.定点零售药店申请表;

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

　　4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

　　5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

　　6.与医保有关的信息系统相关材料;

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

（三）资料受理核验

医保经办机构在收到申请材料后5个工作日内进行初步审核，审核标准如下：

1.材料是否齐全，需涵盖上述要求提交的所有材料；

2.材料填写是否规范，申请表内容是否完整、准确，复印件是否清晰并加盖单位公章；

3.若材料不齐全或填写不规范，一次性告知申请单位需补充内容；若材料齐全且符合规范，则进入下一环节。

（四）申请评估

初步审核通过后，医保经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

　　2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

　　3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

　　4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;

　　5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

6.核查医保药品标识。

（五）评估结果运用

1.评估结果分为合格和不合格。由医保经办机构将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

2.对于评估合格的，医保经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，明确双方权利、义务和责任。医保经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。同时，向同级医疗保障行政部门备案。

3.对于评估不合格的，告知理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（六）不予受理定点申请情形

零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　1.未依法履行行政处罚责任的;

　　2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

　　6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

昆明市晋宁区医疗保险中心咨询电话：（0871）67807287。

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2026年4月7日