2024年7月4日12时30分许，位于昆明市晋宁区晋城街道晋宁金溢合伙冷库（有限合伙）内发生一起1人死亡事故，张某某驾驶装有蔬菜的小货车在倒车时擦碰并碾压到陆某某，致其当场死亡。

2024年7月4日，公安部门立案调查。10月29日昆明市晋宁区人民法院以“过失致人死亡罪”判处张某某有期徒刑一年，缓刑二年。张某某及太平财产保险有限公司普洱中心支公司赔付死者家属费用242561.4元。

2025年5至7月云南省、市、区应急部门先后接到举报，要求对陆某某死亡事故成立事故调查组开展调查。按照省、市应急部门领导意见，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，7月30日经报请晋宁区人民政府同意，由相关部门组成事故调查组，并邀请了相关部门派员参加对事故展开调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问、查阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，晋宁晋城陆某某“7·4”死亡事故，是一起因驾驶员张某某倒车过程疏忽大意，未注意周围环境是否安全，导致受害人陆某某被其货车擦碰并碾压死亡的亡人事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关人员概况

1.张某某，男，事故发生时33岁，汉族，身份证号码：5303261991091XXXXX，户籍地：云南省曲靖市会泽县XX镇大XXX村委会，现住昆明市晋宁区晋城街道办XXXXXX号。系车牌号为云A6XXXX白色货车驾驶员，持有C1类机动车驾驶证，从事货运业务。张某某未与晋宁金溢合伙冷库以及6号库承租方签订协议或建立合作关系。

2.陆某某，女，事故发生时87岁，汉族，身份证号码：5301221937050XXXXX，户籍地：云南省昆明市晋宁区晋城街道XXX村。在本次事故中死亡。

3.何某某，男，系6、8、13、9号库承租方。

（二）事故车辆基本情况

云A6XXXX解放牌白色轻型仓棚式货车，该车辆登记所有人：张某某，车辆交通事故责任强制保险投保太平财产保险有限公司普洱中心支公司，未投保其他险种。

（三）事故区域相关单位概况

晋宁金溢合伙冷库（有限合伙）（以下简称金溢冷库），成立于2016年5月4日，注册地位于云南省昆明市晋宁县晋城镇草村村委会草村，统一社会信用代码：91530122MA6K5XXXXX，执行事务合伙人：刘某某（男，汉族，身份证号码：5301221966072XXXX，户籍地:云南省昆明市晋宁县晋城镇XXX村委会XXX村XXX号；持有昆明市安全生产培训合格证，证号：AJ7682025FZXXXX）。企业类型：有限合伙企业；经营住所：云南省昆明市晋宁区晋城街道草村村委会草村；经营范围：农副产品、水产品保鲜、冷藏销售等；目前建有31门冷库，冷库按门出租给不同的主体或个人自主经营，公司负责制冷及收取租金。

（四）租赁情况

2023年12月15日，金溢冷库与何某某签订了《蔬菜交易冷库租赁协议》，将6、8、13、9号库出租给何某某使用，用于蔬菜收购、分解、制冷、打包、发运。租期为2024年4月1日至2025年3月31日。金溢冷库提供制冷服务，但不干涉其生产经营活动。生产经营活动由何某某自主经营、自负盈亏。金溢冷库不干涉其生产经营活动。

（五）事故发生经过

2024年7月4日早上，菜商联系张某某以1000元运费，委托其从嵩明运输蔬菜到金溢冷库6号库（张某某与菜商、金溢冷库6号库负责人及管理人员互不认识，无联系方式）。12时30分左右，张某某驾驶云A6XXXX解放牌白色轻型仓棚式货车到达金溢冷库，并将车辆停放6号库卸货平台前约十米处，下车后遇到6号库管理人员李某某，对接卸菜事宜，因李某某忙于其他事，还未来得及看车上的菜。随后，张某某将车向6号库真空机方向倒了4--5米，因从该车现与旁边车辆距离较近，张某某下车查看，未发现异常情况，又将车向后倒了2--3米，感觉车辆有点打滑，听到碾压塑料瓶的声音，张某某立即停车查看，发现在其车辆左后轮前面压着一个人，12时44分张某某拨打110报警电话，称“其在金溢冷库压到人了”，110民警告知他在现场等候警方处理。大约10分钟后，晋城派出所民警及医院急救人员先后到达现场。

（六）事故现场情况

事故现场位于昆明市晋宁区晋城街道金溢冷库南侧6号库真空机前2--3米（真空机后面为6号库），库房呈南北方向排列。库前现场地面为干燥沥青路，该现场区域非道路。号牌为云A6XXXX轻型仓棚式货车停放于5--6号库站台前。事故发生后驾驶员张某某在现场等候，伤者陆某某经医院急救人员确认已死亡。5号库站台前地面有长为11.9m、宽为5.9m、高为1.9m不规则菜叶堆。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者陆某某。事故直接经济损失242561.4元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，7月4日12时44分左右张某某拨打110报警电话，称“其在金溢冷库开车压到人了”。接报后，公安部门出警处置并联动120医务人员前往抢救伤者。区应急局按相关规定将事故基本情况向相关部门进行报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工作人员进行了临时性保护，警察赶到后立即封锁了事故现场，13时05分，120医务人员现场检查后，确认该女性老人已死亡。公安部门进行了现场勘验、询问笔录、车辆鉴定、人员相关检测，善后调解等工作。

（三）医疗救治和善后情况

7月4日13时05分，医务人员现场检查后，确认陆某某死亡，事故发生后陆某某遗体当日被送至晋宁殡仪馆保存。7月5日陆某某属与张某某签署了编号为：晋（晋）派驻调【2024】第255号人民调解协议，由张某某一次性赔偿死者陆某某家属丧葬费人民币56454元；死者陆某某在殡仪馆的所有费用由陆某某家属自行承担。12月20日昆明市晋宁区人民法院作出《昆明市晋宁区人民法院民事调解书》（2024）云0115民初4792号：由太平财产保险有限公司普洱中心支公司在机动车交通事故责任强制险向陆某某家属赔偿死亡赔偿金180000元；由张某某按照责任比例向陆某某家属赔偿6107.4元。

（四）事故应急处置及评估情况

调查组认为本起事故涉及的单位在应急处置方面，均能按照国家、行业及地方应急处置要求开展相关工作。现场保护措施有力，如实上报事故情况。

三、事故原因分析

（一）事故原因

张某某驾驶车牌为云A6XXXX解放牌白色轻型仓棚式货车倒车靠近6号库的过程中，因疏忽大意，未注意周围环境是否安全，导致陆某某被其驾驶的货车擦碰碾压死亡。

（二）事故性质

经调查认定，晋宁晋城陆某某“7·4”死亡事故，是一起因驾驶员张某某车倒过程疏忽大意，未注意周围环境是否安全，导致受害人陆某某被其驾驶的货车擦碰并碾压死亡的亡人事故。造成直接经济损失242561.4元。

（三）尸体表面检验情况

根据昆明市晋宁区公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》（晋）公（司）鉴（尸）字[2024]058号，鉴定意见：陆某某系被车辆碾压致死。

（四）云A6XXXX车辆鉴定情况

2024年7月16日，云南省交通科学研究院司法鉴定中心出具的《云南省交通科学研究院司法鉴定意见书》交科院鉴定中心[2024]车鉴字013第080号鉴定意见：该车辆转向系、制动系主要性能均符合相关技术条件的规定，合格。该车间接视野装置功能有效，主要性能符合相关规定。

四、对有关责任人员的处理情况和相关单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理情况

1.陆某某，女，事故发生时87岁，汉族，户籍地：云南省昆明市晋宁区晋城街道XXXXX号。在金溢冷库行走过程中，未注意观察周边环境安全，对本次事故的发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究法律责任。

2.张某某，男，事故发生时33岁，汉族，户籍地：云南省曲靖市会泽县XXX镇XX村委会XXX组XXX号，现住云南省昆明市晋宁区晋城街道XX村XXX号。系车牌号为云A6XXXX白色货车驾驶员，在金溢冷库内倒车过程中未注意周围环境是否安全，进行倒车操作，造成车尾部左侧后轮与陆某某发生擦碰碾压，致陆某某死亡，对本起事故的发生负有主要责任。

2024年10月29日，张某某犯“过失致人死亡罪”被昆明市晋宁区人民法院判处有期徒刑一年，缓刑二年（昆明市晋宁区人民法院刑事判决书（2024）云0115刑初370号）。

（二）对事故相关单位的处理建议

经调查核实，金溢冷库作为冷库场所发包方，已制定建立了33项安全生产管理制度和16项操作规程，建立并启用了安全检查、教育培训、安全生产会议记录、设备设施管理等日常安全管理台账，配备了安全管理人员1人，制定了应急预案并报有关部门备案；2023年7月至2024年6月的安全检查台账资料显示，安全检查12次，发现并整改隐患40余条；2023年7月至2024年6月安全生产会议记录台账资料显示，公司组织了由承租方、保安等参加的安全培训会议达12次，培训138人次。设备设施管理台账资料显示，记录检维修设备达9台次；2021年至2023年的安全费用使用台账资料显示支出费用16220元；2024年6月19日至7月4日出入人员登记资料显示212人/车次；另外公司还出资安装了数盏太阳能照明灯、增设了安全警示标志牌（内容包括限速、禁止老人、儿童入内等标志牌）。平时除金溢冷库日常检查外，保安也对库区进行安全检查，对入库老年人、孩子进行劝导驱离，对入库车辆进行登记，提醒驾驶员慢行注意安全。2023年12月15日，金溢冷库与承租方何某某签订了《蔬菜交易冷库租赁协议》及《冷库安全管理责任书》，在协议中明确约定了双方安全方面的权利与义务，在日常检查中，发现隐患及时督促承租方整改。这些管理措施，符合生产经营单位安全生产管理的基本要求，也基本履行了对承租方的安全生产统一协调、管理职责。经调查组综合分析认定：对晋宁金溢合伙冷库（有限合伙）不予行政处罚。

五、调查中发现的需要改善和提升的方面

但此次事故中，也暴露出金溢冷库、租库方及相关人员在管理方面需要改善和提升的地方。

（一）需要进一步健全完善门卫制度。金溢冷库门卫制度不完善，虽然有针对老人、孩童等群体的禁入提醒，但落实不到位。

（二）车辆进出登记不规范。对进出库区的车辆、人员信息登记不规范，信息不全。

（三）对外来车辆停放指引不到位。未对库区进行划线分区，地面无引导线标识，未划定作业区、人行道、车行道等标识线，运输车辆、作业人员、外来人员等有时存在交叉混乱无序状态。

六、下步管理建议

（一）冷库发包方进一步规范人员车辆出入管理。要对进入库区范围的车辆人员信息进行登记，包括但不限于车辆车牌号、车型、所载货物及进出时间；对驾乘人员每次进入库区前，要告知提醒其遵守库区安全管理规定、注意作业区域人员安全及车辆停放要求。

（二）冷库发包方要进一步规范车辆分区停放。根据场地条件要合理划分车辆停放区域，设置相关限速标识牌和导向标线；明确各类车辆停放要求，严禁占用消防通道、作业通道或违规停放在冷库生产区域附近；安排专人巡查车辆停放情况，及时纠正违规停放行为。

（三）冷库发包方要进一步健全完善相关制度。修改完善《门卫管理制度》，要进一步明确保安的安全管理职责，确保制度可落地、可执行；定期组织门卫保安人员开展制度培训与实操演练，提升履职能力。

（四）冷库发包方要进一步强化重点人群管控。针对老年人、孩童及无民事行为能力人等无关人员进入库区行为，通过设置张贴警示标识、安排专人巡查劝阻等方式，禁止其进入库区生产作业区域；若发现此类人员误入，需立即引导至安全区域并联系家属接回。

（五）冷库发包方要强化现场安全监督检查。定期对车辆现场安全情况开展检查，重点排查驾驶员是否接受安全提醒、车辆是否规范停放等问题；对检查中发现的隐患，要及时跟踪整改情况，确保隐患闭环管理。

（六）冷库承租方要加强对进入作业区域的车辆和人员管理，做好提醒、引导、劝阻等工作，对影响装卸作业的车辆、货物、菜堆进行及时整治和清理，履行好安全管理职责。

（七）相关部门要进一步加强监管。对冷库行业负有安全监管职责的相关部门要针对此次事故暴露出的问题以及冷库行业存在的安全管理短板，举一反三，采取相应措施，加大监管力度，避免类似事故发生。