2024年1月28日9时20分许，位于昆明市晋宁区晋城街道昆明金荣市场经营管理有限公司D区冷库内发生一起1人死亡事故，昝某某驾驶装有菜叶的小货车在倒车时撞倒并碾压到乔某某，致其当场死亡。

2024年1月28日，公安部门立案调查。6月5日昆明市晋宁区人民法院以“过失致人死亡罪”判处昝某某有期徒刑一年零六个月，缓刑二年。昝某某及诚泰财产保险股份有限公司通海支公司赔付死者家属费用300961.2元。

2025年5至7月，云南省、市、区应急部门先后接到举报，要求对乔某某死亡事故成立事故调查组开展调查。按照省、市应急部门领导意见，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，2025年7月30日经报请晋宁区人民政府同意，由相关部门组成事故调查组，并邀请了相关部门派员参加，对该事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问、查阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，晋宁晋城乔某某“1·28”死亡事故，是一起因驾驶员昝某某倒车过程疏忽大意，未尽观察职责，导致受害人乔某某被其货车撞倒并碾压死亡的亡人事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关人员基本情况

1.昝某某，男，事故发生时45岁，汉族，身份证号码：5303231979111XXXXX，户籍地址：云南省曲靖市师宗县彩云镇XX村委会XXX村XX号，现住昆明市晋宁区晋城街道办富有村出租房。持有准驾车型为C1类机动车驾驶证，日常工作主要是驾驶云F6XXXX白色轻型仓棚式货车在冷库拉运废菜叶。

2.乔某某，女，事故发生时89岁，汉族，身份证号码：5301221934120XXXXX，户籍地址：昆明市晋宁区晋城街道办XXX村XXX号，在本次事故中死亡。

（二）事故车辆基本情况

云F6XXXX白色轻型仓棚式货车，该车辆最初登记所有人 ：余某某，经多次转让至孟某某，孟某某出售给昝某某并将机动车交付，但该车未办理转让登记，车辆交通事故强制保险及商业险均投保诚泰财产保险股份有限公司通海支公司。

（三）事故区域道路情况

事故现场位于昆明市晋宁区晋城街道富有村昆明金荣市场经营管理有限公司D区东门处，该处东面为富有村道路，南面为富有村旱地，西南面为道路、旱地，北面为金荣冷库C区。冷库与富有村民居住房连成一片，无围墙等物理措施隔离，冷库内道路也是富有村民进村道路，村内道路与冷库通道相互贯通，形成了开放的交易市场。事故区域内有住房、超市、旅馆、商店及各种小吃摊等，车辆、务工及居住人员能够自由出入活动。

（四）事故区域相关单位概况

昆明金荣市场经营管理有限公司（以下简称金荣公司），成立于2009年7月15日，于2025年3月11日在昆明市晋宁区市场监督管理局换发新证，统一社会信用代码：915301226XXXXXXXXX，法定代表人赵某某。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营住所：云南省昆明市晋宁区晋城街道办富有村旁；经营范围：晋宁区农产品收储市场的经营、管理；农副产品销售。目前分A、B、C、D、E五个区、建有六个氨机房、79门冷库、9道进出口大门。冷库按门出租给不同的主体自主经营，公司负责制冷及收取租金。

(五)D区13--15号库承租方情况

2024年1月23日，金荣公司与周某某（身份证号：530122198XXXXXXXXX）签订了《昆明金荣市场经营管理有限公司蔬菜交易冷库仓储服务协议》，将D区13-15号冷库出租给周某某使用，用于蔬菜收购、分解制冷打包、发运。该区域冷库经营中产生的废菜叶由蒋某负责清运处置，按每吨110元支付费用结算。

（六）菜叶承运方情况

蒋某（男，38岁，汉族，身份证号码：530122198XXXXXXXXX，户籍地址：云南省昆明市晋宁区晋城镇，持相应有效操作证。为D区13-15号冷库废菜叶承运方，2013年至今在金荣冷库D区拉废菜叶。经查询，蒋某名下未查询到涉及注册公司或个体经营、股东等相关信息。蒋某自购装载机用于装卸菜叶，通过口头形式与D区13-15号冷库承租方约定，开展废菜叶清运装卸工作，按每吨110元支付费用。因昝某某需要废菜叶喂牛，与蒋某双方口头约定，昝某某负责将部分废菜叶拉运出库，蒋某按每吨80元支付其费用。

(七)事故发生经过

2024年1月27日晚上约9时，蒋某电话联系昝某某，28日早上到金荣公司冷库D区13号库装运废菜叶。28日凌晨1时左右昝某某将号牌为云F6XXXX的货车停放至金荣冷库D区内，约8时30分昝某某将车开至位于D区东大门外路边装13号库废菜叶（菜叶堆放于大门外围墙角落处），蒋某开装载机负责装菜叶，李某某在车箱内负责堆码。约9时25分左右装码完成，昝某某准备将车辆由东大门倒入D区超市门口过磅称重。此时，乔某某正在D区东大门处行走。9时29分昝某某驾驶的云F6XXXX货车开始倒车向后行驶，当车辆倒行至磅称上时，蒋某看到冷库东大门口处有个人躺在地上，蒋某意识到可能撞到人了，就跑到车头前喊昝某某：“可能撞到人了，赶快停车报警处理”，昝某某已看到车头右侧D区东大门处地上躺着一个人，就把车停下查看，看到地面处躺着一个人，无任何反应，接着就打110报警电话、120急救电话。因影响其他车辆过磅，昝某某把车由磅称上移至D区东大门旁停放。大约10多分钟后民警及医院急救人员先后到达现场。

（八）事故现场情况

事故现场位于昆明市晋宁区晋城街道富有村昆明金荣市场经营管理有限公司D区东门处，该处东面为富有村道路，南面为富有村旱地，西南面为道路、旱地，北面为金荣冷库C区。现场金荣冷库D区东大门口南侧为过磅房，过磅房北侧大门距东侧大门口310㎝，距南侧过磅房420㎝。

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者乔某某。事故直接经济损失300961.2元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，1月28日9时32分昝某某拨打110报警电话称“其在晋城金荣冷库D区倒车压倒一名老人，老人已死了”，接报后公安部门立即出警处置并联动120医务人员前往抢救伤者。1月28日10时19分接报后，区应急局按相关规定将事故基本情况向相关部门进行报告。

（二）事故现场应急处置情况

1月28日10时许，120医务人员现场检查后，确认乔某某已死亡。公安部门进行了现场勘察、询问笔录、车辆鉴定、人员相关检测、善后调解等工作。

（三）医疗救治和善后情况

1月28日10时许，120医务人员现场检查后，确认乔某某已死亡。事故发生后乔某某遗体当日被送至晋宁殡仪馆保存。2月7日乔某某家属与昝某某签署了编号为：晋交人调（晋城）字2024（63）号人民调解协议，由昝某某垫付死者家属丧葬费82000元；2月9日乔某某遗体在晋宁殡仪馆火化。12月26日云南省昆明市中级人民法院作出终审判决《云南省昆明市中级人民法院民事批判决书》（2024）云01民终12689号：由诚泰财产保险股份有限公司通海支公司返还昝某某丧葬费56454元；由诚泰财产保险股份有限公司通海支公司赔付死者家属各项损失218961.2元。

（四）事故应急处置及评估情况

调查组认为本起事故涉及的单位在应急处置方面，均能按照相关要求开展工作。现场保护措施有力，如实上报事故情况。

三、事故原因分析

（一）事故原因

昝某某驾驶车牌为云F6XXXX货车倒车进入金荣冷库D区过磅中，因疏忽大意，未尽观察职责，未进行安全确认，导致乔某某被其驾驶的货车撞倒并碾压死亡。

（二）事故性质

经调查认定，晋宁晋城乔某某“1·28”死亡事故，是一起因驾驶员昝某某倒车过程疏忽大意，未尽观察职责，导致受害人乔某某被其货车撞倒并碾压死亡的亡人事故，造成直接经济损失300961.2元。

（三）尸体表面检验情况

根据昆明市晋宁区公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》（晋）公（司）鉴（尸）字[2024]009号，鉴定意见：乔某某系被车辆碾压致死。

（四）云F6XXXX车辆鉴定情况

2024年1月29日，云南省交通科学研究院司法鉴定中心出具的《云南省交通科学研究院司法鉴定中心司法鉴定意见书》交科院司鉴中心〔2024〕车鉴字012第020号鉴定意见：车辆号牌云F6XXXX货车转向系统符合相关技术条件规定，合格；该车制动系统主要性能符合相关技术条件的规定，合格；该车灯光装置前照灯、转向灯和制动灯功能有效，符合相关规定；该车喇叭装置功能有效，符合相关规定；该车由空间位置A运动B（视频画面时间09：29：29第5帧--09：29：30第18帧）的平均速度约为2km/h。

（五）驾驶员昝某某尿检及酒检情况

2024年1月28日，公安部门对昝某某进行现场呼气检测，测试结果为：0mg/100mL。公安部门出具的《公安部门现场检测报告书》昆公（晋交）检字〔2024〕第55号现场检测结果：昝某某的尿液检测样本经现场检测结果：吗啡呈阴性，甲基安非他明呈阴性。

四、对事故有关责任人员的处理情况和相关单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理情况

1.乔某某，女，89岁，汉族，作为高龄老人，其辨别能力、反应能力、判断能力、行动能力、灵活能力已经明显降低，在出入车辆出行比较繁忙的区域行走的过程中疏于自身安全防范，未尽到必要谨慎义务，对本次事故的发生具有一定过错，对事故的发生负有一定责任，法院判定承担20%的责任。

2.昝某某，男，46岁，汉族，于2024年1月28日9时29分许，在昆明市晋宁区晋城街道办金荣冷库D区，驾驶车牌为云F6XXXX白色轻型仓棚式货车倒车时，因疏忽大意，未尽观察职责，导致未能观察到位于车辆尾部被害人乔某某，致其被撞倒并碾压死亡，对本起事故负主要责任。

2024年6月5日，昝某某犯“过失致人死亡罪”被昆明市晋宁区人民法院判处有期徒刑一年零六个月，缓刑二年（昆明市晋宁区人民法院刑事判决书（2024）云0115刑初182号）。判定承担80%的民事赔偿责任。

（二）对相关单位的处理建议

经调查核实，金荣公司作为冷库场所发包方，已建立了安全生产规章制度33份及配套操作规程14份，制定生产安全事故应急预案并报有关部门备案。公司有管理人员3人，其中任命了安全生产管理人员1人，并向保安公司聘请了10名保安人员在库区进行管理，建立了安全生产教育培训记录、安全检查和隐患整改、会议记录、出入登记等日常管理台账；与承租方签订了《蔬菜交易冷库仓储服务协议》及《安全生产管理责任书》，在协议中明确约定了双方在安全生产方面的权利与义务；在日常安全生产检查中，发现的安全隐患，已及时督促承租方整改落实。公司提供的近年管理资料显示，其中：2023年1月至2024年1月28日之前召开由租库方、保安等相关人员参加的安全生会议12次104人参加，排查隐患14次，整改隐患44条；组织开展安全生产宣传教育14次113人参加。提取安全费用，购买安灭火器、防毒面具、防静电服、开花水枪、消防泵、消防梯，空呼等器材支出约160000元。违章处罚如发现人员在禁火区吸烟、在月台上充电动车等罚款170元。已落实车辆出入登记制度，2024年1月28日8时9分，值班保安对云F6XXXX车辆进行了信息登记。2024全年组织召开由承租方相关人员参加安全生产教育培训达12次92人。排查隐患12次，发现并督促整改隐患31条；组织召开由租库方相关人员参加的安全生产会议达12次117人。平时，金荣公司与保安不定时对冷库区域开展安全检查，对入库老人、孩子进行劝导驱离，对入库车辆进行登记，提醒驾驶员慢行，对装卸运输菜叶车辆及人员提醒注意安全。有资料显示事发近日金荣公司已登记车辆信息达69辆次，对无关人员（含老人、儿童）进入生产作业区域进行劝阻提醒达8次、其中劝阻到库区捡拾废菜叶、纸板的女性老人视频2条。在库区从事菜叶装卸作业的人员也持有特种作业（或岗位操作）上岗证件（蒋某持由中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会颁发的建设机械工作施工作业操作证，证书编号222210170XXXX，有效期2021年3月1日--2027年2月28日）。这些管理措施，符合生产经营单位安全生产管理的基本要求，也基本履行了对承租方的安全生产统一协调、管理职责。经调查组综合分析认定：对昆明金荣市场经营管理有限公司不予行政处罚。

五、调查中发现的需要改善和提升的方面

但此次事故中，也暴露出金荣公司、承租方及相关人员在管理方面需要改善和提升的地方。

（一）需要进一步健全完善门卫制度。昆明金荣市场经营管理有限公司门卫制度不完善，虽然有针对老人、孩童等群体的禁入提醒，但落实不到位。

（二）车辆进出登记不规范。对进出库区的车辆、人员信息登记不规范，信息不全。

（三）对外来车辆停放指引不到位。未对库区进行划线分区，地面无引导线标识，未划定作业区、人行道、车行道等标识线，运输车辆、作业人员、外来人员等有时存在交叉混乱无序状态。

（四）装运方责任未明确。承租方未与装运菜叶相关人员签订安全管理协议，双方的安全管理职责无书面界定，责任划分模糊。

六、下步管理建议

（一）冷库发包方进一步规范人员车辆出入管理。要对进入库区范围的车辆人员信息进行登记，包括但不限于车辆车牌号、车型、所载货物及进出时间；对驾乘人员每次进入库区前，要告知提醒其遵守库区安全管理规定、注意作业区域人员安全及车辆停放要求。

（二）冷库发包方要规范车辆分区停放，优化库区车辆行驶管控。根据场地条件要合理划分运货车辆停放区、工作人员车辆停放区及临时车辆停放区，设置清晰的标识牌和导向标线；明确各类车辆停放要求，严禁占用消防通道、作业通道或违规停放在冷库生产区域附近；安排专人巡查车辆停放情况，及时纠正违规停放行为。在库区主要通道设置限速标识、减速带及警示灯，提醒驾驶员低速慢行；严禁车辆在库区作业区域内随意掉头、超车，如需装卸货物需停靠在指定装卸点，避免影响其他车辆通行或引发安全事故。

（三）冷库发包方要进一步修改完善《门卫管理制度》，要进一步完善与保安服务公司的合同职责，确保制度可落地、可执行；定期组织门卫保安人员开展制度培训与实操演练，提升履职能力。

（四）冷库发包方要进一步强化重点人群管控。针对老年人、孩童及无民事行为能力人等无关人员进入库区行为，通过设置张贴警示标识、安排专人巡查劝阻等方式，禁止其进入库区生产作业区域；若发现此类人员误入，需立即引导至安全区域并联系家属接回。

（五）冷库发包方要强化现场安全监督检查。定期对车辆现场安全情况开展检查，重点排查驾驶员是否接受安全提醒、车辆是否规范停放等问题；对检查中发现的隐患，要及时跟踪整改情况，确保隐患闭环管理。

（六）装卸运输方要压实管理责任，提升现场安全管理水平。要建立装卸运输管理制度，要结合自身装卸作业需求，制定完善的《装卸作业安全管理制度》，明确装卸作业流程、人员岗位职责、安全防护措施及应急处置方案；装卸运输方要配备必要的装卸设备和安全防护用品（如安全帽、防滑鞋、防护手套等），定期检查设备运行状况，确保设备安全可靠。

（七）冷库承租方要加强对进入作业区域的车辆和人员管理，做好提醒、引导、劝阻等工作，对影响装卸作业的车辆、货物、菜堆进行及时整治和清理，履行好安全管理职责。

（八）相关部门要进一步加强监管。对冷库行业负有安全监管职责的相关部门要针对此次事故暴露出的问题以及冷库行业存在的安全管理短板，举一反三，采取相应措施，加大监管力度，避免类似事故发生。