关于昆明市晋宁区第二届人大三次会议第192号建议答复的函
鲁瑞华代表:
您提出的《关于加强村卫生室城乡居民医疗保险报销的建议》建议收悉,现答复如下:
一、建议内容
当前,城乡居民医疗保险缴费标准年年上涨,群众参保负担越来越重,乡镇在催缴城乡居民医疗保险费用的难度越来越大,甚至有人拒绝缴费,对居民医疗服务保障工作的满意度持续下降。其原因主要是缴费在涨,群众在村卫生室就诊时医疗服务跟不上,特别是近年来出现再村卫生室就诊不能报销的情况,致使群众抱怨多、意见大。
二、办理情况
(一)辖区村卫生室城乡居民医保门诊报销工作开展情况。
为方便参保群众就近看病开药,晋宁辖区内129家村卫生室全部实现门诊“一站式”结算。2023年度,辖区129家村卫生室有4家因没有配备乡村医生或蓝牙读卡器损坏等没有发生门诊报销外,其余125家共计上传门诊报销65799人次,医保基金支出109.87万元;2024年一季度,129家卫生室有8家因没有配备乡村医生或蓝牙读卡器损坏等没有发生门诊报销外,其余121家共计上传门诊报销18039人次,医保基金支出28.99万元,其中二街镇9家村卫生室全部开通城乡居民医保普通门诊报销,共计上传627人次,医保报销7421.15元。
昆明市城乡居民基本医疗保险制度建立以来,为保障参保居民在村卫生室门诊就诊时享受到实时的医保报销,一直使用昆明市医保“村医通”系统,乡村医生通过智能手机利用移动通讯的方式进行数据交互,采用蓝牙读卡器与手机连接进行身份验证,在手机终端进行门诊费用的上传、报销和查询等工作。为有效解决移动网络传输数据不稳定的情况,区医保局前期向省、市医保局进行了专题汇报,全程配合省医保局做好对辖区内新街片区村卫生室的现场调研,为全省“村村通”系统开发提供了很好的基础性意见和建议,目前全省统一的“村村通”系统已开发完成,并由省局统一采购刷脸设备,晋宁区第一批试点在晋城镇新街片区进行,相关设备计划6月发放到位并投入使用,后期将覆盖至辖区内所有村卫生室,届时可以使用刷脸、刷身份证、刷医保电子凭证、输身份证验证等方式直接进行医保结算,让参保群众在村卫生室就诊享受到更加便捷和顺畅的医保报销服务。
(二)“加大对乡镇卫生室的监管力度,制定相应的考核,要求群众就诊必须给予报销,维护群众切实利益,提高群众满意度”的建议答复情况。
区医保局在区委区政府和上级医保部门的正确领导下,全面贯彻落实党的二十大精神,认真履行医保基金监管主体责任,持续加大医保基金监管力度。一是坚持点线面结合,深入推进日常监管、专项整治及举报线索核查,常态化开展各级检查,依法依规处理查出问题。二是开展大数据分析,通过智能审核系统对重复收费、分解收费等违规情形进行全面监控,不断提升医保基金监管能力。三是认真落实市医保局、市卫生健康委、市财政局联合下发的《关于城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算有关事项的补充通知》(昆医保通〔2024〕5号)文件规定,从2024年1月起,督促普通门诊定点医疗机构严格按规定为城乡居民参保人提供门诊医疗服务,做到合理检查、合理治疗、合理用药,不得推诿病人,根据查实有效的投诉人次,年底按每例300元从普通门诊结算费用中扣除。四是区医保局和区卫生健康局将持续加强沟通对接,定期通报村卫生室门诊报销情况,共同做好乡、村两级相关政策指导,按照乡村卫生服务一体化管理要求,乡(镇)卫生院作为村卫生室管理主体,认真督促乡(镇)卫生院对村卫生室公共卫生、临床医疗服务、医保政策执行等工作的管理和落实,对门诊报销工作开展不好的村卫生室进行现场调研和督导,充分保障城乡居民参保患者门诊医疗待遇落实,促进医保基金合理使用,切实维护人民群众的合法权益。
感谢您对医保工作的关心和支持。
昆明市晋宁区医疗保障局
2024年6月11日