昆明市晋宁区农业农村局关于2023年2月11日微耕机事故的调查报告
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十四条之规定,现将2023年2月11日微耕机事故的相关调查情况公示如下:
一、事故及调查情况
2023年2月11日11时许,我单位接到昆阳街道办事故通报后,立即组织工作人员赶赴事故现场,配合昆明市公安局晋宁分局、区应急管理局、区120急救中心、昆阳街道及相关部门工作人员进行现场救援处置,经120急救中心现场诊断当事人吴某1人死亡。
(一)昆明市公安局晋宁分局调查事故情况:经昆明市公安局晋宁分局进行现场勘察,调查认定,吴某受普达村委会村民李某某邀请到本村耗子山帮忙用微耕机打地,被微耕机卷入犁耙下被犁刀插入胸腔意外致死,排除他杀。
(二)昆明市晋宁区农业农村局事故调查情况:
经昆明市晋宁区人民政府指定昆明市晋宁区农业农村局对昆阳街道普达村委会耗子山发生的村民使用微耕机过程中发生人员死亡的事故进行调查处理。
2023年2月11日,吴某受普达村委会村民李某某邀请到本村耗子山帮忙用微耕机打地。早上8时许,吴某用自己的三轮车将自己的微耕机拉到位于普达村后耗子山李某某的大棚地块。到达地块后,吴某将装好深耕刀的微耕机在李某某的帮助下抬到大棚里开始启动微耕机打地。过了半小时后,吴某让在旁边陪伴的李某某不用管他,让李某某自己去干自己的活去,后李某某就离开,打地现场就剩下吴某一人。又过了半小时后,正在另一处干活的李某某发现微耕机发动机声音平稳,没有打地时声音大,李某某来到了吴某打地的地方,就发现吴某被卷入微耕机下,李某某急忙关闭微耕机,后联系家人并报警。
昆明市晋宁区农业农村局工作人员到达事故现场后,根据吴某操作微耕机的作业痕迹判定:吴某在更换打地地块时,违反微耕机操作规程,在微耕机未熄火状态下,未更换微耕机橡胶轮胎转移微耕机,致使其本人被微耕机卷入深耕刀下,深耕刀刀片插入左后背、贯穿胸腔意外致死。
一是根据《云南省农业机械安全监督管理条例》第二条“本条例所称的农业机械,是指用于种植业、养殖业和农村的农副产品加工业的动力机械、作业机械和农用运输机械”之规定,此次事故所使用的微耕机,属于种植业作业机械;
二是根据《农业机械事故处理办法》第二条第四款“一般农机事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”之规定,此次事故致使吴某一人意外死亡,属于一般农机事故。
综上所述,昆明市晋宁区农业农村局调查认定此次事故为:因吴某违规操作微耕机致使本人意外死亡属于一般农机事故。
二、微耕机及操作人相关情况
微耕机操作人:吴某,昆阳街道余家海村委会三组村民,男,身份证号码:530122xxxxxxxx0816。
微耕机:ZJ192型微耕机,发动机号CU9229480;机体长162cm、宽45cm、高76cm米;深耕刀长100cm、直径40cm;刀片长20cm、刀口宽3cm、刀口厚0.5cm;车架号遗失,裕鑫农机委托江阴力剑设备有限公司生产。
购机情况:2022年7月26日吴某到晋宁昆阳某某农机机械经营部以3300元价格购置一台ZJ192型微耕机,已安装急停装置,此台微耕机不在农机购置补贴目录范围内。店主李某现场已讲解微耕机操作方法及安全注意事项。
微耕机管理情况:2022年1月17日,昆阳街道办余家海村委会已和吴某签订《微型耕整机用户安全责任书》并组织安全操作培训。
三、存在的问题
(一)微耕机机手存在违反微耕机安全按操作规程使用微耕机作业的问题;
(二)微耕机机手存在操作“带病”农业机械作业的问题;
(三)农业机械经销商存在销售台账、微耕机操作培训记录不全的问题;
(四)微耕机机手存在私自拆除安全防护装置等问题;
(五)在使用的微耕机未安装安全防护装置的问题。
四、整改措施
一是根据省、市农机安全生产工作的通知要求,结合工作实际,昆明市晋宁区农业农村局制定下发了《昆明市晋宁区农业农村局关于开展微耕机安全专项整治工作方案的通知》、《昆明市晋宁区农业农村局关于开展2023年农机事故隐患排查整治工作的通知》和《开展对已注销变型拖拉机进行跟踪回访的通知》,成立专项整治工作领导小组,明确相关单位工作职责。上述《方案》和《通知》由区农业农村局办公室于2月13日印发相关单位和各乡镇(街道)落实。
二是昆明市晋宁区农业农村局与各乡镇(街道)签订了《2023年农业机械安全生产目标管理责任书》,夯实工作责任,层层抓工作落实;
三是开展全区农机生产和销售企业检查,共检查农机生产企业3家(晋城),微耕机销售企业、门店8家,共计25次(晋城街道4家,昆阳街道2家,双河乡、夕阳乡各1家),并发送《告知书》,宣传和督促微耕机商户,在今年内销售的微耕机必须安全防护装置齐全有效,对在用微耕机加装安全防护装置的机手,不得借机刁难,高价收取改(安)装费用,督促经销商对存在的销售记录不全、没有安全操作培训记录的问题进行责令改正;晋宁昆阳XX农机机械经营部销售微耕机无安全操作培训记录,昆明市晋宁区农业农村局对检查出该经营部销售记录不全和无安全培训记录已下达责令改正通知书,要求限期改正违规的行为;晋宁昆阳XX农机机械经营部涉嫌销售无产品合格证微耕机的违法行为,违反《中华人民共和国产品质量法》有关规定,根据《农业行政处罚程序规定》第二十一条规定依法不属于本机关管辖,已将该线索移送昆明市晋宁区市场监督管理局调查处理。
四是积极开展小型拖拉机拆解报废更新工作,自今年以来拆解销毁小型拖拉机3台,其中手扶拖拉机2台、小型方向盘式拖拉机1台,已按规定收回号牌、行驶证、登记证书办理注销手续,完成小型拖拉机报废更新补贴工作;
五是昆明市晋宁区农业农村局定期组织召开全区农业行业领域安全生产会议记暨农机安全生产形势分析会议。会议总结分析前一阶段的农机安全生产工作情况、面临的形势和任务,并对下步工作进行全面安排,提出具体的工作要求;
六是要求农机监管部门、各乡镇(街道)要不断加大联合检查力度,排查农机事故隐患;加大变型拖拉机和农机专项整治力度,做到底数清,情况明,按要求扎实完成变型拖拉机清零计划,深刻吸取农机事故教训,做到警钟常鸣,狠抓农机安全生产工作;
七是开展支农惠农2023年度拖拉机检验一站式服务工作。检验员到全区5个乡镇(街道)的村组逐台对参检的拖拉机进行人工安全技术检验,比照技术档案认真核对发动机号、车架号,按规定合拍“三合一”年检工作照存档备查,签证处与前来检审的机手签订《晋宁区2023年拖拉机驾驶(操作)人安全责任承诺保证书》,协助保险公司方便机手就近办理拖拉机第三者强制保险投保工作,配合乡镇(街道)农机管理部门完善“一机一档”有关手续,深入开展一对一机手安全宣传及宣传变型拖拉机注销相关政策,有效提醒机手注意汛期农机行车安全等服务工作。
五、下一步工作计划
一是按照《昆明市晋宁区农业农村局关于开展微耕机安全专项整治工作方案》和《昆明市晋宁区农业农村局关于开展2023年农机事故隐患排查整治工作的通知》的要求。开展全区农机事故隐患排查整治工作,查处农机行业非法违法、违规违章行为,牢牢守住安全生产底线,从源头上预防和减少微耕机造成的伤亡事故,切实维护人民群众生命财产安全。
二是加大安全宣传力度,区、乡、村联合加强农业机械安全的宣传。结合农村赶集日、深入田间地头执法检查等开展微耕机安全宣传,充分利用展板、布标、农科员会议、农村大喇叭、发放安全宣传资料等方式,进行农业机械尤其是微耕机安全知识和操作技能的宣传。
三是做好农业机械新技术推广工作。严格落实农机购置补贴政策,把好微耕机申报农机购置补贴关,指导和督促各乡镇(街道)经办人员,加强对微耕机申报购机补贴的核实查验,采集微耕机核实“三合影”(能够看清微耕机安装安全防护装置),对没有安装安全防护装置的微耕机,严禁纳入购机补贴范围,并向群众做好不纳入购机补贴的宣传解释工作,督促购机者向经销商要求提供安全设施齐全的微耕机。
四是强化微耕机安全操作技术培训。加强对微耕机操作人员操作规程、维修保养等方面内容的培训,以提高作业质量和安全操作水平,提高操作人员的操作技能和安全意识。
五是加大对微耕机生产、销售企业检查力度,杜绝不合格、微耕机安装安全防护装置(应安装急停装置、反向离合器、安全防护板)不齐全的微耕机流入市场,确保微耕机质量。督促经销商履行好服务承诺,做好机具售后服务和现场对机主进行安全操作、维修保养等培训,并做好销售、培训记录。
六是加强执法检查,联合各乡镇(街道)、公安部门深入田间地头、微耕机作业场所开展经常性执法检查。督促各乡镇(街道)在与微耕机机手或用户签订《微耕机安全使用责任书》,责任书中明确要求机手加装(急停装置、反向离合器、安全防护板)中任一装置和不购买不合格农业机械产品。
七是完善农机事故统计制度,拓宽事故报告渠道,依法做好农机事故统计报告工作,加强与公安部门的信息共享,及时掌握农机事故情况。
八是严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”制度,对开展工作不力、推诿扯皮、敷衍搪塞导致发生农机安全生产事故的单位和个人,将组织约谈警示。对拒不整改,对安全生产不负责任、玩忽职守出问题以及瞒报谎报事故的,将严肃追责;同时,将农机工作成效纳入年度安全生产考核指标。
昆明市晋宁区农业农村局
2023年10月23日



