2022年，区医疗保障局根据我区法治政府建设工作要求，按照《昆明市法治政府建设实施意见（2021-2025年）》（征求意见稿）的要求，认真履职，真抓实干，扎实开展工作，现将工作情况开展总结如下：

一、加强领导，切实推进法治政府建设

深入学习贯彻习近平法治思想，充分认识习近平法治思想的重大意义，全面准确学习领会习近平法治思想的核心要义，坚持以习近平法治思想指导法治工作，加快推进医保法治体系建设，不断提高依法行政的能力和水平，发挥法治体系建设固根本、稳预期、利长远的重要作用，推进医保高质量发展。区医疗保障局将推进法治政府建设摆在全局工作的重要位置，主要领导履行法治政府建设第一责任人职责落到实处，推动法治建设工作与业务工作同部署、同实施，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。

二、坚持依法行政，全面推进法治政府建设

（一）依法全面履行职能。2022年，我局严格按要求推进法治政府建设工作，严格落实《昆明市政府部门权力清单和责任清单动态管理办法》要求，及时做好权责清单动态调整公示。认真贯彻落实重大行政决策有关规定，无违规情况发生，无行政机关主要负责人出庭应诉的情况。

（二）强化医保法治培训宣传工作。为进一步提升医疗保障队伍业务水平，利用“医保大讲堂”举办医保行业政策法规宣传培训，进一步强化医保部门的法治意识。同时，采取视频讲解、印发宣传资料等多形式在医保经办大厅、“两定机构”开展《医疗保障基金使用监督管理条例》等宣传工作，切实做医保政策法规宣传和贯彻工作。

（三）加大医保法治审核力度。一是加大医保法治审核力度。采取文件、会议多种方式向科室宣传法治审核工作，严格开展规范性文件法治审核工作。严格对所有印发文件进行了合法性审核和公平竞争审核。不存在地方保护、指定交易、市场壁垒等限制排除竞争政策措施，不存在涉及破坏营商环境、切实提高规范性文件质量。二是严格落实目标任务落实情况季度报告制度，坚持在每季度最后一个月20日前将工作落实情况在政府门户网门进行公示，并向牵头责任单位按时报送。

（四）全面推行证明事项告知承诺制。贯彻落实有关要求，进一步深化“放管服”改革，推进全区“减证便民”行动，持续优化营商环境，按照《昆明市人民政府办公室关于印发昆明市全面推行证明事项告知承诺制工作方案的通知》（昆政办〔2021〕18号）《昆明市医疗保险管理局关于医疗保障经办政务事项实行证明事项告知承诺制的通知》（昆医险通〔2021〕16号）的要求，我局对云南省实行告知承诺制的证明事项清单（第一批）中有关我局的四项政务服务证明事项，即：配偶未就业证明、异地安置认定材料（常驻人口登记卡）、异地工作证明材料（工作单位派出证明）、药品经营许可证（证明材料名称），均按要求开展了告知承诺制工作。

（五）推行行政执法信息公开制度。按照《昆明市晋宁区人民政府办公室关于印发昆明市晋宁区全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大行政执法决定法治审核制度工作方案的通知》晋政办通（2019）15号的要求做好行政执法信息公示，在省编办的官网上公布行政权责清单，把我局行政检查、行政处罚、行政奖励等事项的设立依据、程序等对外进行了公布，并按照《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》，规范行政执法文书制作。严格按照国家医保《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法治审核制度实施办法（试行）》，开展行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法治审核工作。

（六）强化医保监管力度，确保医保基金安全。持续推进“放管服”综合改革，优化营商环境，按照上级文件要求，维护集中带量采购公平竞争秩序，持续推进以“量价挂钩”“带量采购”为核心的采购改革，治理采购使用环节乱象，杜绝“带金销售”模式。优化医保定点申请条件，明确申请材料、办理程序和时限等要素，增强优质医疗服务供给能力。严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全。组织开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理活动，今年来，区政府建立了以医保、公安、发改、司法等部门组成的晋宁区医疗保障基金监管工作联席会议制度，为基金监管形成合力打下了坚实基础，2月22日召开了晋宁区第一次医保基金联系监管会议。2022年1至12月，开展打击欺诈骗保专项检查及日常审核监督检查定点医疗机构31家，覆盖率100%;定点零售药店109家，覆盖率100%。2022年1—12月发出定点医疗机构处理决定书28份，发出稽核整改意见书5份，追回医保基金57.77万元，扣除违约金19.19万元，暂停医保支付系统1家（6个月），约谈定点医药机构3家。查处了4人冒用死亡参保人员信息骗取医疗保险的违规行为，追回违规资金1955.23元，追回向已死亡参保人员划账5人次，1000.27元。查处1家长期护理保险定点服务机构重复申报医保费用24942元。大力推进基金监管长效机制建设，落实举报奖励具体措施。充分保障参保人基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，维护人民群众合法权益。

（七）全面提升政务服务水平，提高政务服务效能。一是贯彻落实省市各级、各部门对医保工作的部署，提高医疗保障的水平，解决参保群众“门难进”“怕问人”的痛点，成立政务服务科，将医保政务经办业务全部迁入晋宁区政务服务中心医保专区办理，实现医保服务一站式解决。二是贯彻落实“四最”“六统一”要求，以全国清单作为医疗保障政务服务事项的最底线，进一步精简办理材料、取消证明事项，全面实行承诺制，简化办理流程、在规定时限内压缩办理时限，取消不必要的环节和手续。依托全国一体化医保信息系统服务平台，不断完善医疗保障转移接续服务，规范流程，大力推进“网上办”，真正实现“百姓少跑腿、数据多跑路”。三是开通窗口服务、网络服务、电话服务、移动终端服务、预约服务、上门服务等多种服务渠道。围绕企业、群众关注的焦点难点堵点，进一步提升医保政务便民利民服务水平，积极推进参保登记、零星报销、异地就医备案、医保电子凭证激活等高频服务事项全程网办、一网通办，让数据多跑路、群众少跑腿，不断提升群众的获得感、幸福感、满意度。四是严格落实首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，推行文明服务，提高服务效率。

三、推进规范文明执法，健全行政执法工作体系

（二）推进严格规范公正文明执法。

将行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法治审核制度贯穿到医疗保障执法的始终，推行执法人员佩戴执法证开展执法活动，辅助执法人员佩戴工作证开展辅助执法活动。充分尊重执法对象的申请回避权利、告知权利、申辩（陈述）权利、行政复议（行政诉讼）等行政救济权利，保障医疗保障行政执法在阳光下运行。坚决贯彻落实医疗保障行政处罚重大案情集体讨论制度，全面落实《云南省医疗保障行政处罚自由裁量基准规则》，执行国家医疗保障局统一制定的《医疗保障行政执法文书样式》，规范行政执法文书水平，提高文书质量，严格按照《行政处罚法》开展行政执法文书送达活动。

目前我局持有《云南省行政执法证》人员13人，严格规范公正文明执法。一是按要求开展规章和规范性文件清理，我局未制定规范性文件，不存在清理等事项。二是制定柔性执法“五张清单”并对外进行公示。三是严格按要求报送证明事项告知承诺制办件统计表。四是按照《昆明市晋宁区人民政府办公室关于印发昆明市晋宁区全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大行政执法决定法治审核制度工作方案的通知》（晋政办通（2019）15号）和《云南省医疗保障局办公室关于印云南省医疗保障行政执法公示暂行办法等3个办法的通知》（云医保办（2020）14号）要求，在行政执法活动中严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法治审核制度。严格落实做好行政执法信息公示，在省编办的官网上公布行政权责清单，把区医疗保障局行政检查、行政处罚、行政奖励等事项的设立依据、程序等对外进行了公布。行政处罚在政府门户网站和信用云南网站公示。通过执法文书制作、音像记录、电子数据采集等方式，对执法全过程进行记录。成立了昆明市晋宁区医疗保障法治审核工作领导小组，对重大执法决定进行法治审核。五是今年无行政执法案件评审任务，今后将按要求开展行政执法案件评审工作。六是我局无执法监管投诉案件，无需要按《行政复议意见书》《行政执法督查书》要求进行整改的情况。

（三）加大重点领域执法力度。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《昆明市社会医疗保险条例》等法律法规精神。开展了定点医药机构服务协议管理情况检查、打击欺诈骗保行为检查暨小切口整治群众身边腐败和不正之风检查、医养结合机构重复申报费用检查，医疗纠纷占用医保基金报销情况检查、利用死亡参保人员信息骗取医保基金情况检查，职工医保个人账户门诊共济执行情况检查等多项检查活动，对违法违规定点医药机构严肃了处理，强化定点医药机构遵纪守法意识，牢牢守住医保基金“安全”红线。

（四）创新行政执法方式。教育与处罚相结合，创新开展行政执法活动。我局将执法与普法教育相结合开展，2022年4月1日、2日在昆阳郑和广场、晋城古滇文化广场开展每年一度的基金监管集中宣传月活动，向群众发放打击欺诈骗保宣传资料，现场进行宣传。4月28日组织定点医药机构开展医保政策培训及医疗保障法律法规培训会议通报了全国欺诈骗保典型案例。多种形式开展了法治教育活动，与违法惩戒有机结合起来，强化了参保人员及定点医药机构法律意识、形成了“不敢为”、“不想为”的氛围。

四、存在问题和下一步工作计划

我局积极落实法治政府建设工作要求，按照目标任务认真落实相关工作，但也存在法治政府建设工作宣传培训不够深入，干部职工法治意识还不够强，依法行政能力仍有待提高，法治建设工作仍存在不足等问题。下一步，我们将进一步加强法治工作宣传力度，强化医保系统干部职工学法、懂法、守法、用法的能力，不断增强法治工作意识，提升依法行政、依法办事水平，不断增强运用法治思维和法治方式做好医保工作的能力，严格我区法治政府建设工作要求，为全面建设法治政府作出新的更大贡献。

         昆明市晋宁区医疗保障局

2023年2月13日