区人民政府:

2017年9月4日16：00左右，云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，受区政府的委托，由区安监局牵头，组织区政府办、区监察局、区公安分局、区总工会、区发改经贸局等相关部门依法组成事故调查组，同时邀请区检察院参加，按照“四不放过”的原则，对该事故进行了深入细致的调查。经现场勘查、取证，查阅有关资料，对相关人员进行询问，目前，事故基本情况已查清，现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故概况

（一）事故时间：2017年9月4日16:00左右。

（二）事故地点：昆阳街道办乌龙村委会云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司拆解中心。

（三）事故单位：云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司。

（四）事故类别：其他爆炸事故。

（五）伤亡情况：事故造成1人死亡，具体情况如下：

死者：杨X，男，汉族，现年36岁，住址：云南省昆明市晋宁县昆阳镇渠东村委会海埂村161号，身份证号码：53012219811106XXXX；2017年8月由李X（男、汉族、现年40岁，住址：云南省昆明市晋宁县东门小区109号，身份证号码：53012219770910XXXX）找来到云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司从事报废汽车拆解工作。

（六）直接经济损失104万元。

二、基本情况

（一）事故单位基本情况

云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司（以下简称回收公司）属昆明嘉誉物资有限公司下属分公司，于2016年6月3日在晋宁县工商行政管理局登记注册，注册号：91530122599335084D，注册地址：云南省昆明市晋宁县昆阳街道办事处普家村西侧，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），法定代表人李X（男、汉族、现年44岁，住址：云南省昆明市晋宁县北大街8号6幢1单元201室，身份证号码：53012219730815****，持有云南省资源再生二手车行业协会颁发的《云南省二手车经纪资格证书》，证书编号：08710062，有效期至2019年6月30日），公司持有云南省工业和信息化委员会颁发的《云南省报废机动车回收拆解企业网点（分公司）证书》，编号：H001。公司经营范围主要有：报废汽车、废旧金属、废旧普通机械设备、废旧机械设备回收；汽车零部件销售。公司独立核算，自负盈亏，公司设立了部门经理，由陈XX（男、汉族、现年47岁，住址：云南省昆明市晋宁县昆阳镇北大街8号5幢2单元201室，身份证号码：53012219700115XXXX，持有云南省资源再生二手车行业协会颁发的二手车鉴定评估师资格证，证书编号：1224001018400180）担任部门经理，具体负责日常生产经营和管理。

（二）项目承包情况：2017年8月22日，陈XX代表该公司与李X签订了报废汽车发动机拆解承包合同。约定由李X组织人员拆解报废发动机，报酬以计件方式计算，承包期1年，从2017年8月22日至2018年8月21日止。2017年9月1日，陈XX与李X口头约定了由李X组织人员拆解报废汽车整车。

（三）事故现场勘验情况：云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司报废汽车拆解中心场地。经现场勘查：现场拆解的报废昌河面包车一辆，长3.1米，宽1.35米、高1.9米，现场车窗玻璃破碎，后尾箱门脱落，脱落后门宽1.38米、长1.32米，车窗玻璃破碎，尾箱开启液压杆上段长0.42米、下段长0.3米完好，一侧液压杆外套至今未找到，离车后部1.5米处有0.09米×0.5米血迹。

三、事故经过及处置情况

（一）事故经过

合同签订后，李X组织杨X、杨X等员工到报废汽车拆解中心开始拆解报废发动机，将拆卸下来的铝铁分开堆放。2017年9月1日，陈XX找到李X要求其将拆解场地清理规范，让他们把堆放在公司大门一侧的报废汽车车体整体拆解并分类堆放整齐。9月4日上午，李X因事外出，杨X、杨X2人拆解报废汽车发动机。10点20左右，杨X、杨X、李XX（李X打电话叫来帮忙的朋友）3人推了一辆银色面包车和一辆奥拓铃木车进行拆解。10点40分，3人开始拆解整车，先拆油箱、再拆车窗玻璃，拆下的物件分类堆放。13：00左右，李X回到拆解场地，吃完饭休息了一会儿后。因拆解工具不足，李X和李XX到昆阳乾升建材城购买了氧气、割刀、割枪等工具，15：00多两人回到拆解地点，看到杨X和杨X已经切割完奥拓车。李XX就用氧焊切割昌河面包车，15：30左右李XX用氧焊切割面包车后背箱左右两侧液压杆上部与车体连接处，用氧焊切割了约3—4分钟将液压杆切断，李X、杨X、杨X三人扶着切割下来的后背箱车门放在地上，休息了约20分钟后。李X说“今天是中元节，早点收工”。大约16：00，杨X和李X就去拖动拆解放置在地上的后备箱车门，李X在右边、杨X靠左侧、李XX在左前方，当杨X弯腰拖动拆卸下来后背箱时，突然发出爆炸声，李X转头看见杨X一侧的液压杆周围冒起了黑烟，就听到杨X说：“糟糕啦！”，看见他坐在地下，杨X跑过去扶住杨X，看到他左胸出血，就喊道“出血了”，李X听到后连忙跑过来捂住杨X出血的左胸口，李XX见状后把李X的面包车开来，几人合力将杨X抬上车送到晋宁区人民医院抢救，因杨X伤势严重，经医生抢救无效，大约16：50医院确认杨X因失血性休克，左胸部贯通伤死亡。

（二）处置情况

接到事故报告后，区安监局立即向区委、区政府报告，区委、区政府领导高度重视，区政府分管领导安排区安监局牵头并组织区总工会、区监察局、区公安局、昆阳街道办事处、区发改经贸局，邀请区检察院等相关部门人员赶赴现场进行处置。对事故提出了三点意见：一、企业成立善后处置小组，做好家属安抚工作，妥善处理善后事宜；二、由区安监局牵头组成事故调查组，对事故进行调查处理；三、由区发改局、昆阳街道办事处指导企业妥善处理事故善后。

11月2日由云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司与死者家属进行了协商，达成赔偿协议，共赔付了死者家属104万元，妥善处理了事故的善后事宜，确保了社会稳定。

四、事故原因

（一）直接原因

拆解作业人员在用氧焊切割面包车后背箱液压杆上部座子（座子是液压杆及缸筒和车门的连接处）时，液压液杆由于高温受热，热量传输到液压杆与缸筒之间、缸筒内液压油分子受热过高膨胀，缸筒爆裂飞出击伤杨X，导致杨X受伤经医院抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司安全管理制度不健全，制度落实不到位。公司对外包承包人的资质情况审核把关不严，将生产经营项目、场所设备承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，以包代管，未督促承包人按合同落实安全防范措施。未对拆解作业人员进行安全教育培训及技术交底，未建立拆解方案及现场处置措施，现场安全管理不到位，隐患排查不到位，未能及时发现隐患，督促整改。

2.公司法定代表人李X对外包承包人的资质情况审核把关不严，未组织制定公司安全生产工作计划，对拆解中心未组织现场安全检查。

3.部门经理陈XX对外包承包人的资质情况审核把关不严，将生产经营项目、场所设备承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，以包代管，未督促承包人按合同落实安全防范措施。未组织开展安全生产检查、消除事故隐患；未组织对设施、设备进行定期安全检测检验。

4.现场管理人员李X未对拆解作业人员进行安全技术交底和安全教育培训。

5.拆解作业人员属特种作业人员，李XX未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得相应资格，未持有焊工操作证。

五、事故性质及类别      

此事故属一般生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

（一）云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司，未认真开展安全教育培训工作，隐患排查不到位，现场安全管理工作不到位，将生产经营项目、场所设备承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款；第二十七第一款；第四十一条；第四十六条第一款的规定。建议由区安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款对云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司进行行政处罚。

（二）公司法定代表人李X违反了《云南省安全生产条例》第十七条第二项、第五项的规定，建议由区安监局按照《云南省安全生产条例》第五十三条对单位的法人李X进行行政处罚。

（三）公司部门经理陈XX违反了《云南省安全生产条例》第十八条第三项、第四项的规定，建议由区安监局按照《云南省安全生产条例》第五十四条对部门经理陈XX进行行政处罚。

（四）现场管理人员李X违反了《云南省安全生产条例》第十八条第三项、第五项的规定，建议由区安监局按照《云南省安全生产条例》第五十四条对李X进行行政处罚。

（五）杨X安全意识淡薄，违章作业，对事故负有一定的责任，因其在事故中死亡，不予追究法律责任。

七、防范措施

（一）云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司一要认真吸取本次事故教训，依法设立安全管理机构，配足专（兼）职安全管理人员，建立健全安全管理体系，抓好日常安全管理，加强对员工经常性安全教育培训，提高全员安全意识和安全技能，避免各类生产安全事故发生；二要切实落实企业主体责任，建立完善各项安全生产责任制和安全管理制度，各岗位的安全操作规程；认真开展经常性安全生产隐患排查，加大日常安全检查力度，及时整改各类事故隐患。加强对外包单位的资质审查，对外包作业单位不能以包代管，落实好企业安全主体责任。

（二）昆阳街道办事处要进一步加强对工贸企业作业安全宣传教育力度和安全监管力度；要深刻吸取事故教训，切实落实属地监管责任，督促辖区内企业认真学习安全生产法律法规知识，提高法律意识，依法履行监管责任。

（三）区发改经贸局要严格按照三个必须“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，在职责范围内对行业、领域的安全生产工作加强监督管理，督促行业内的企业认真学习安全生产法律法规知识，提高法律意识、安全意识，依法履行好企业安全主体责任。

八、附件

1.“9.04”事故快报2份；

2.成立“9.04”事故调查组的请示一份；

3.晋宁区人民政府关于“9.04”事故调查组的批复一份；

4.“9.04”事故报告讨论会签到表一份；

5.询问笔录6份；

6.现场勘验笔录一份；

7.现场处理措施决定书（晋）安监理决〔2017〕1号；

8.云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司营业执照正副本复印件各一份；

9.昆明嘉誉物资再生资源利用分公司（昆明市特种行业治安备案登记证明）复印件一份；

10.昆明嘉誉物资有限公司（资源综合利用认定证书）复印件一份；

11.云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司（云南省报废机动车回收拆解企业网点分公司证书）复印件一份；

12.报废汽车发动机拆解承包合同复印件二份；

13.相关人员陈XX一岗双责责任书及目标管理责任书复印件各一份、安全员龙存责任书复印件一份；

14.法人、报废场地负责人、安全员身份证及收入证明复印件各一份；

15.云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司安全学习、会议、检查记录台账复印件；

16.再生分公司场地安全巡查台账复印件；

17.各种管理制度、车辆解体操作规程；

18.报废机车发动机回收、解体流程、相关制度复印件一份；

19.相关人员职业资格证书、操作证、上岗证复印件；

20.云南新源再生产业有限公司晋宁县报废汽车回收分公司生产安全事故应急救援预案复印件一份；

21.提交案件材料通知书及案件材料移交清单各一份；

22.死者身份证、死亡证明复印件各一份；

23.赔偿协议书复印件一份；

24.现场照片3份。

晋宁区“9.04”生产安全事故调查组                        

2017年11月2日