《晋宁晋城杨某某“1·5”一般物体打击事故调查报告》经

昆明市晋宁区政府批复，现予以公布。

晋宁晋城杨某某“1·5”一般物体打击事故调查报告

2025年1月5日20时42分，在昆明市晋宁区晋城街道办彩云路的云南鑫荣供应链有限公司9号冷藏库门口发生一起1人死亡事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，经区人民政府批复，成立晋宁晋城杨某某“1·5”事故调查组，由区应急管理局主要领导担任组长，区政府办、市公安局晋宁分局、区总工会、晋城街道办各1名负责人担任副组长，从市公安局晋宁分局、区总工会等有关部门抽调人员参加事故调查处理。事故调查组及时组织开展调查，明确责任分工，依法依规深入开展调查，并邀请区纪委监委派驻区政府办纪检监察组，区检察院派员参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行了深入细致的调查。调查组进行了调查询问和现场勘验并制作笔录，提取了公司管理和现场录像等相关资料。经调查认定了事故性质和责任单位，提出了对有关责任单位的处理和事故防范措施的建议。

经调查认定，晋宁晋城杨某某“1·5”事故是一起因搭桥失稳坠落造成的一般物体打击生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、事故发生单位：9号冷藏库经营人杨某某，男、汉族、现年46岁，居民身份证号：5329261978XXXXXXXX，户籍所在地：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县，住址：昆明市晋宁区晋城街道办。杨某某于2024年9月19日以个人名义与云南鑫荣供应链有限公司签订了《云南鑫荣供应链有限公司蔬菜交易冷库仓储服务协议》和《冷库安全管理责任书》，承租了云南鑫荣供应链有限公司9号冷藏库场所及设施用于开展经营活动，租期：2024年11月1日至2025年4月30日。杨某某与撒某某(身份证号：5303261994 XXXXX)龚某某(身份证号：3426251978XXXXXXX)三人，每人出资50万元合伙租赁经营9号冷藏库。三人口头协定由杨某某分工负责冷库装卸发货，撒某某负责买菜，龚某某负责销售。

2、相关单位：云南鑫荣供应链有限公司，统一社会信用代码：91530115MAD7E2XXXX；类型：有限责任公司；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2023年12月12日；法定代表人：申某；住所：云南省昆明市晋宁区晋城街道昆洛路木材市场内；公司经营范围：一般项目;供应链管理服务；低温仓储，非食用冰生产等。

3、涉事故车辆情况：涉事故车辆号牌：云AV8666，类型：重型仓栅式货车，型号：解放牌CA5180CCYP62KIL4,所有人：段某某，车辆识别代号：LFNAHUMM0MFA23634,发动机号码：60642378，注册日期：2021-10-22，整备质量：7905Kg,外廓尺寸：9000×2550×3900mm,车厢距离地面高度：116cm。

（二）事故发生单位及相关单位的安全管理情况

1.事故发生单位安全管理情况：9号冷藏库经营人杨某某在与云南鑫荣供应链有限公司签定的“协议和责任书”中约定：租用冷库方对租用的冷库区域范围内造成的任何安全事故并由此造成的损失和责任全部由使用冷库方承担。日常冷藏库的安全管理主要由杨某某负责，每天临时性聘请工人开展掰削菜及装卸运输等作业，未制定安全生产规章制度、操作规程等，无安全管理工作台帐。

2.相关单位安全管理情况：云南鑫荣供应链有限公司现共有员工5名，由股东申某、俞某某、戚某某三人及毛某某共同做好日常冷库的安全巡查及业务工作。公司提供有安全管理制度、安全生产教育培训记录等部分台账，无对冷藏库经营者统一安全管理、检查整改记录。

（三）事故发生经过

2025年1月5日20时39分50秒，黄某某驾驶牌号为云AV8666的仓栅式货车倒车驶入鑫荣冷库9号冷藏库装卸槽内，准备卸下蔬菜筐后装货运出，20时40分18秒，在杨某某指挥下，车辆停稳放于槽内，车箱距卸货台留有距离（约1米）以便丢菜叶。20时41分10秒，杨某某协同撒某某一起，将卸货台上的长型钢铁板移至车箱与卸货台间作为搭桥，上方搭车箱，下方搭在卸货台地面的另一块钢块上，搭桥由车箱向卸货台呈斜下坡状，20时41分42秒，卸货员用脚对搭桥进行调整后开始卸货。20时42分28秒，撒某某第一次卸完货返回车箱时用铁钩对搭桥进行调整，20时42分44秒，杨某某第二次用铁钩背向拖拽着一打蔬菜筐（25个堆叠，重85Kg）下车，双脚刚踏入搭桥，钢板向下滑动，杨某某和钢板及后方的蔬菜筐一同坠落于车尾卸货槽地面。坠落时，卸货台方的钢板边翘起，顶住杨某某脖子，倒塌的蔬菜筐同时砸向杨某某头顶及头后脑方向，20时44分18秒，杨某某被救护出作业现场，直接送往医院抢救。

（四）事故现场情况

根据勘验，现场位于昆明市晋宁区晋城街道办彩云路云南鑫荣供应链有限公司9号冷藏库门口，9号冷藏库大门正前方，有一个左长右短的U形卸货台（又称“月台”）U形槽大小为1200×810×598×95cm（注：台高为95cm），月台槽内一货车车箱装有多打堆叠的蔬菜筐，月台左右两边均摆放有数打蔬菜筐，整打由25个蔬菜筐堆叠，高度为224cm，每打总重85Kg，蔬菜框大小为69×47×34cm，每个重3.4Kg。在卸货台边地上，有两块大小不一的钢板，一块为153×104×0.3cm，重69.3Kg,另一块为109×109×0.3cm，重44.7Kg,其余未见异常。

   （五）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者杨某，男、汉族、46岁，居民身份证号：5329261978XXXXX，户籍所在地：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县，住址：昆明市晋宁区晋城街道办

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

晋城派出所于2025年1月8日18时9分接到司机黄某某的110报警，民警当即赶往现场开展调查，区应急局联合晋城街道办于次日（1月9日）上午赶赴现场进行处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，撒某某组织黄某某、陈某某等多名现场人员协作，第一时间及时将伤者救护出作业现场，撒某某于20时43分拨打了120急救电话，同时驾车将伤者送至晋宁区第二人民医院，后转昆明医科大第一附属医院进行抢救。救援方式合理、及时，没有因为救援造成次生事故。收到报警，民警立即赶往现场开展调查，区应急局和晋城街道办及时赶赴现场进行处置：一是要求9号冷藏库立即停止生产，做好死者家属的安抚工作；二是要求营运中的其它冷藏库立即安排专人值守，杜绝次生及类似事故发生；三是要求晋城街道办指导做好善后安扶和舆情防控工作；四是成立事故调查组对事故开展调查。

（三）医疗救治和善后情况

经晋宁区第二人民医院、昆明医科大第一附属医院抢救无效，杨某某于2025年1月6日7时死亡。1月13日，在晋城街道办、晋城派出所等部门的积极协调下，云南鑫荣供应链有限公司同意杨某某家属方的诉求，退还了三个月的冷库租赁费，终止了9号库租赁合同，并一次性给予家属的帮扶费，善后事宜已妥善处置，未发生不稳定社会问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者杨某某，作为装卸发货的主要负责人，在指挥、协作操作中疏忽，其指使货车停放卸货时，让车箱与装卸台留有距离，用钢板搭桥呈斜坡状，未充分确认钢板斜搭桥的稳固性进行卸货作业，致其在拖拽蔬菜筐下车时搭桥失稳滑落，人随同坠落，被翘起的钢板边顶住下额，被倒塌的蔬菜筐同时打击头部，枢椎骨折后“窒息”死亡。

（二）间接原因分析

9号冷藏库经营人杨某某，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，无安全管理台帐记录。对事故发生负有责任。

四、对责任人员和责任单位的处理建议

9号冷藏库经营人杨某某，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任。其涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，因杨某某在事故中死亡，建议不予追究其行政法律责任。

五、调查中发现的其它问题

云南鑫荣供应链有限公司对承租经营的9个冷藏库经营者安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期开展安全检查，未有效督促承租经营者整改安全隐患并如实记录，其涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对云南鑫荣供应链有限公司进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）所有承租冷藏库的经营者要认真分析事故原因，深刻汲取事故教训，建立健全安全生产操作规程，加强安全教育和培训，加强对作业现场的安全检查，及时消除安全隐患，纠正员工的不安全行为，杜绝事故发生。

（二）云南鑫荣供应链有限公司要加强对冷藏库经营者统一的安全协调、管理，督促经营者建立健全安全生产隐患排查治理制度，定期开展安全隐患排查，及时整改发现的隐患问题；进一步教育和督促冷库经营者安全生产，提高员工安全意识，牢固树立安全生产底线思维。

    晋宁晋城杨某某“1·5”事故调查组