关于昆明市晋宁区第二届人大三次会议第137号建议答复的函
毕琼芬、宋学芬、刘媛媛代表：
您提出的《关于乡村卫生室落实城乡居民基本医疗保险报销政策的建议》建议收悉，现答复如下：
一、建议内容
昆明市城乡居民基本医疗保险2024年的缴费工作正在进行中，今年的缴费标准提高到每人380元，增加了村民的经济负担，村组干部在催缴的过程中，有少数村民因没有经济来源而选择放弃缴费，大多数村民还反映只有生病住院才能享受到医疗费保销的政策，平时有个感冒发烧的小毛病到村卫生室去看时医疗费根本报不了，与宣传的乡村卫生室门诊看病报销50%的政策不符。同时由于乡村卫生室医生的医疗水平参差不齐，药品有限，“两病”保障用药品种单一，不能满足患者的需求。因此，村民生病不愿意到乡村卫生室去看，有的直接去乡镇卫生院或县医院看，增加了乡镇卫生院或县医院的负担。
二、办理情况
（一）为乡村卫生室提供充足的常规药品，增加“两病”药品种类，方便村民就近看病开药。
随着国家组织药品、省际联盟药品集中带量采购相关工作的常态化推进，晋宁区几年来完成覆盖高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病用药，抗生素及部分抗肿瘤药品等常用药品集中带量采购共23批次688个品种，有效保障村 卫生室常规药品采购供应。为深入推进昆明市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作，昆明市医疗保障局联合昆明市财政局、昆明市卫生健康委、昆明市市场监督管理局共同拟定了《关于调整昆明市基本医疗保险高血压糖尿病患者门诊用药保障待遇有关事项的通知》（昆医保通〔2023〕60号），从2024年1月1日起，门诊“两病”用药由2023年的165个品规增加到299个品规，罹患高血压、糖尿病的参保患者办理“两病”登记后，在所选定的基层医疗机构开具299个“两病”用药时，医保基金报销90%，有效减轻了高血压糖尿病参保患者的用药负担。为方便参保群众就近看病开药，晋宁辖区内129家村卫生室全部实现门诊“一站式”结算，2023年度，辖区129家村卫生室有4家因没有配备乡村医生或蓝牙读卡器损坏等没有发生门诊报销外，其余125家共计上传门诊报销65799人次，医保基金支出109.87万元；2024年一季度，129家卫生室有8家因没有配备乡村医生或蓝牙读卡器损坏等没有发生门诊报销外，其余121家共计上传门诊报销18039人次，医保基金支出28.99万元。
（二）村卫生室必须严格落实城乡居民基本医疗保险报销政策，畅通报销渠道。
为解决城乡居民医保参保患者在村卫生室就诊得到医保报销，昆明市一直使用医保“村村通”系统，乡村医生可通过智能手机上利用移动通讯的方式进行数据交互，采用蓝牙读卡器与手机连接进行身份验证，在手机终端（昆明人社通—我是村医）进行门诊费用的上传、报销和查询等工作，有效解决了城乡居民参保患者普通门诊就诊报销问题。近期，省医保局已开发完成全省统一的“村村通”系统，并统一采购刷脸设备，目前昆明市第一批156台设备计划6月发放到位，晋宁区第一批试点在晋城镇新街片区进行，届时可以使用刷脸、刷身份证、刷医保电子凭证、输身份证验证等方式直接进行医保结算，让参保群众在基层医疗机构就诊享受到更加便捷的医保服务。
（三）区医疗保障局制定检查考核管理办法，对村卫生室城乡居民基本医疗保险报销情况进行检查考核，走访群众，对于不执行政策的村医进行提醒、督促、扣款或更换。
按照乡村卫生服务一体化管理要求，乡（镇）卫生院作为村卫生室管理主体，应加大对村卫生室公共卫生、临床医疗服务、医保政策执行等工作的管理和落实，我局将持续加强与区卫健局的沟通对接，定期通报村卫生室门诊报销情况，与区卫健局共同做好乡、村两级相关政策指导，认真督促乡（镇）卫生院落实好村卫生室乡村卫生服务一体化管理的职能职责。为保障城乡居民医保参保群众普通门诊医疗费待遇需求，推动基层医疗机构提升医疗服务能力，2023年底，昆明市医保局与市卫生健康委、市财政局共同拟定了《关于城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算有关事项的补充通知》（昆医保通〔2024〕5号），根据通知规定，从2024年1月起，普通门诊定点医疗机构应严格按规定为城乡居民参保人提供门诊医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得推诿病人，经查实的有效投诉人次，年底按每例300元从普通门诊结算费用中扣除，以充分保障城乡居民参保患者普通门诊待遇落实，促进医保基金合理使用，切实维护人民群众的合法权益。
感谢您对医保工作的关心和支持。
昆明市晋宁区医疗保障局
2024年6月11日
